MİDE ASİDİ-2: YETERLİLİĞİNİ TEST EDEBİLİR MİYİZ? “DÜŞÜKLÜĞÜ MİDE KANSERİNİN ERKEN BELİRTİSİ OLABİLİR.”

MİDE ASİDİ-2: YETERLİLİĞİNİ TEST EDEBİLİR MİYİZ? “DÜŞÜKLÜĞÜ MİDE KANSERİNİN ERKEN BELİRTİSİ OLABİLİR.”

(Not: Bu yazı sağlık çalışanları için hazırlanmıştır. Sağlık çalışanı değilseniz bir uzmana danışmadan bir tedavi uygulamaya çalışmayın.)

Bir önceki yazımızda mide asiditesinin önemi, fizyolojisi ve eksikliğinin sonuçlarını, sebeplerini yazmıştım. Evet, mide asidi önemli bir konu ve eksikliğini sık görüyoruz. Peki, mide asiditesinin seviyesi hakkında bilgi sahibi olabilir miyiz? Test edebilir miyiz? Veya mide asidi eksikliği düşündüğümüz hastalarda yaptığımız müdahalelerin sonuç verip vermediğini, düzelme olup olmadığını test etme şansımız var mı? Bu hafta bu soruların cevabını bulmaya çalıştım.

Mide asidini tetkik etmek hastalarda gördüğümüz sindirim ve emilim bozukluklarının sebebini öğrenmek için önem arz ediyor. Ancak bu konu başka açıdan da ciddi öneme sahip. Mide asidi duodenum ülserleri ve Zollinger-Ellison Sendromunda artmış görülüyor. Pernisiyöz anemi, atrofik gastrit ve gastrik karsinomda ise düşüş gösteriyor. Atrofik gastrit mide kanseri açısından en iyi bilinen risk faktörlerinden biridir. Atrofik gastritin erken tanınması da bu açıdan önem arz ediyor. Mide asidinin yetersizliği erken safhada saptanıp müdahale edilse belki de atrofik gastrit ve devamında oluşacak gastrik karsinomlar da önlenebilir. Nitekim bir makalede mide asidi düşüklüğünün mide kanserinin erken bir belirtisi olabileceği dile getirilmiş.

TEST EDEBİLİR MİYİZ?

Genelde bilimsel çalışmalarda endoskopi ile gastrik pH ölçümü, özefagial pH monitörizasyonu  veya nazogastrik sonda ile aspirasyon yapılarak pH ölçümü yapılır. Ancak bu ölçüm yöntemleri hem maliyetli hem de hastanın konforunu ciddi bozan ve pratikte kullanılmayan yöntemlerdir.

Heidelberg testi bir diğer kullanılan yöntemdir. Bu testte pH ölçümü yapan bir kapsülü hasta içer, ardından bikarbonatlı su içerilir ve midedeki pH artışından sonra asiditenin sağlanıp sağlanmayacağı takip edilir. Eğer kısa sürede tekrar asidite sağlanmazsa hypochlorhydria olduğu kabul edilir. Ancak bu işlemde de kapsülü mide içinde tutabilmek için bir ip ağızdan tutulur ve ölçüm bitince serbest bırakılır. Bu işlem de biraz pahalı ve nadir uygulanıyor, ayrıca yine hastanın konforunu bir miktar bozabilir ve vakit alabilir. Ancak endoskopi veya aspirasyon kadar zor bir işlem olmadığı için belki de yaygınlaşsa pratik olarak kullanmak için umut verecek bir işlem.

USA’deki bir klinikte fiyatına baktığımızda test yorumlaması ile beraber 575 dolara yapılıyor. USA’deki fiyat yüksekliklerini göz önünde bulundurduğumuzda yaygınlaşması durumunda ülkemizde çok daha uygun fiyatlara yapılabileceğini tahmin ediyorum.

Oral olarak katyon içerikli bir ürün verilip idrardaki çıkışına bakılarak da mide asidinin test edildiği ölçümler mevcut. Burada reçine formundaki katyon midedeki hidrojen ile tepkimeye girer, boyar bir madde ortaya çıkar ve ince bağırsaktan emilir. İdrarda çıkan miktara göre de mide asiditesinin düzeyi hakkında bilgi edinilmiş olur. Ancak bu durum birçok hastalıkta yanlış sonuçlar verebilir. Yapılan bir çalışmada 300 hasta değerlendirilmiş ve diğer yöntemlerle Diagnex Blue test karşılaştırılmış. Sonuç olarak da çok fazla hatalı sonuç verdiği, bundan dolayı da güvenilir bir yöntem olmadığı ifade edilmiş. Zaten çalışmalara bakıldığında hep 1960’lara ait makaleler mevcut. Sonrasında üzerinde pek çalışılmamış gibi görünüyor.

Histamin provokasyon testinde ise subkutan olarak belli bir dozda histamin verilir. Sonrasında mide asidinin salgılanma miktarına bakılır. Ancak burada da mide içeriğinin test öncesi ve sonrasında bir şekilde toplanması lazım. Bundan dolayı bu işlem de pratikte kullanılmıyor. Ancak bazı çalışmalarda güvenilir sonuç verebileceği ifade ediliyor.

Pentagastrin testi de histamin testi gibi uygulanıyor. Sadece histamin yerine gastrinin sentetik hali olan pengastrin veya tetragastrin kullanılır ve midenin yanıtı kontrol edilir. Bu test de yine pratik değil.

İnsülin hipoglisemi testi ile değerlendirme mevcut ama yine çok bir test.

Bunların dışında ayrıca hidrojen nefes testi, kalsiyum karbonat testi, sintigrafik ve tomografik ölçümler de kullanılabiliyor ancak bunlar da pratikte kullanılan testler değil.

Achlorhydria ayrıca kandaki pepsinojen düzeyine bakılarak da test edilebiliyor. Özellikle çok düşük seviyelerdeki yani Pepsinojen A (Pg)<17 mcg/L olduğu durumlarda achlorhydria olduğu kabul edilebilir. Pepsinojen ölçümü özellikle atrofik gastrit için güvenilir sonuç verebilir. Ancak gastrik asit hakkında o kadar net bilgi veremeyebilir.

Yüksek serum gastrin seviyeleri (>500-1000 pg/mL) de destekleyici bir bulgudur.

 

Direkt mide asiditesine yönelik testler dışında dolaylı olarak fikir sahibi olabileceğimiz bazı klinik durumlar da vardır. Bunların varlığı ve derecesi bize bu konuda fikir verebilir ama tabi ki kanıtlamış olmaz.

Demir, kalsiyum, magnezyum, B12, thiamin eksiklikleri mide asidi eksikliklerinde görebileceğimiz durumlardır. Folat eksikliği de olabilir ancak SIBO veya benzeri bir durumda bakteriler folat üreteceği için düşüklük saptanmayabilir. Alkalen fosfataz düşüklüğü de mide asidinin yetersiz olduğunun işareti olabilir.

Bunların dışında bazı güvenilirliği net olmayan ama bazı yerlerde telaffuz edilen metodlar mevcut.

Karbonatlı su içirilerek yapılan incelemede de verilen karbonatın mide asidi ile tepkimeye girip gaz oluşumu ve hastanın bu gaza bağlı geğirmesi bekleniyor. Gaz oluşumu olduğunda mide asidinin yeterli olabileceği düşünülüyor. Ancak bu testler güvenilir değil yeteri kadar. Örneğin hastanın SİBO’su varsa ve karbonatlı suyu içtikten sonra geğirme olursa mide asidi yeterli mi diyeceğiz. Hayır, çünkü SİBO’da geğirme zaten çok sık oluyor ve çoğunda mide asidi yetersizdir.

Bir diğer test yöntemi de HCI alarak test etmektir. Hastalara proteinden zengin bir yemekten sonra HCI tabletlerinden bir tane alması söylenir. Eğerk 1-2 saat içerisinde hastanın reflü, ekşime, yanma şikayetleri olursa midenin yeterli asit salgıladığı kabul edilir. Bu şikayetler olmazsa HCI desteğine ihtiyaç olduğu, yeterli asit salınımın olmadığı kabul ediliyor. Ancak bu da objektif bir test değil maalesef.

Pancar testi de mide asidi yeterliliği için dile getirilen bir test. Pancar testinde de mide asidi yeterli değilse sonrasında idrar renginin pempemsi bir hal alacağı yeterli ise idrar renginde bir değişiklik olmayacağı kabul edilir. Mide asidi yetersizliğinde pancardaki pigmentlerin parçalanamasına bağlanan bir testtir. Ancak bununla ilgili bir kanıt yok maalesef.

Riddler Gastrik Asit Refleks Noktası: Xiphoid çıkıntının sol taraf komşuluğundaki kostaya hafif baskı yapıldığında hassasiyet hissedilip hissedilmediğine göre yeterli mide asidi olup olmadığına karar veriliyor.  Lingual Neural Refleks testinde de dil üzerine damlatılan bir solüsyon ile tekrar hassasiyet kontrol ediliyor. Bu hassasiyet meselesi sübjektif bir durum. Mesela hastanızın fibromiyaljisi varsa hassasiyet olmaması mümkün değil diyebiliriz.

OLASI KLİNİK BELİRTİLERİ NELERDİR?

Gaz

Şişkinlik

Geğirme

Yanma-ekşime-reflü

Bulantı

Kramplar

Kabızlık

Diare

Dışkıda sindirilmemiş besinler

Kötü kokulu nefes

Alerjik reaksiyonlar

Akne, psöriazis, otoimmun hastalıklarda artış

Kırılgan saçlar, saç dökülmesi, tırnak kırılması, kuru cilt gibi vitamin ve mineral eksikliklerine bağlı bulgular.

Mide asidinde önemli olan yemeğe sekonder olan salgılanmadır. Bunun için ölçümlerde de yemek sonrası olan salgılanma ve mide asiditesinin sağlanma miktarı bize daha iyi fikir verecektir.

Sonuç olarak şuanda net bir sonuç veren ve pratikte kullanılabilen bir test yok diyebiliriz. Heidelberg testi bunların arasında en fazla umut vadeden yöntem gibi duruyor. Yaygınlaşması durumunda iyi bir yöntem olabilir. Pepsinojen düzeyi de önemli bir ölçüm. Özellikle atrofik gastrit şüphesi olanlarda yararlı olabilir. Geriye kalan testler ya güvenilir değil ya da uygulaması zor olan testlerdir. Bu konuda yeni bir yönteme de ihtiyaç olduğunu söylemek mümkün.

 

Kaynaklar:

1. Hastrup Svendsen, C. Dahl, L. Bo Svendsen & P. M. Christiansen(1986) Gastric Cancer Risk in Achlorhydric Patients: A Long-Term Follow-up Study, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 21:1, 16-20, DOI: 10.3109/00365528609034615
2. Sagal, Zachary, Jerome A. Marks, and JOHN L. KANTOR. “The clinical significance of gastric acidity: a study of 6679 cases with digestive symptoms.” Annals of Internal Medicine1 (1933): 76-88.
3. Morihara, Motohiko, et al. “Assessment of gastric acidity of Japanese subjects over the last 15 years.” Biological and Pharmaceutical Bulletin3 (2001): 313-315.
4. Ogata, Hiroyasu, et al. “Development and evaluation of a new peroral test agent GA-test for assessment of gastric acidity.” Journal of pharmacobio-dynamics9 (1984): 656-664.
5. Tutuian, R., et al. “The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity.” Alimentary pharmacology & therapeutics4 (2004): 443-448.
6. Moghadam, M., R. Gluckmann, and W. R. Eyler. “The radiological assessment of gastric acid output.” Radiology5 (1967): 888-892.
7. Lu PJ, Hsu PI, Chen CH, et al. Gastric juice acidity in upper gastrointestinal diseases. World J Gastroenterol. 2010;16(43):5496-5501. doi:10.3748/wjg.v16.i43.5496
8. Walt R. Twenty four hour intragastric acidity analysis for the future. Gut. 1986;27(1):1-9. doi:10.1136/gut.27.1.1
9. LAWRIE JH, FORREST AP. THE MEASUREMENT OF GASTRIC ACID. Postgrad Med J. 1965;41(477):408-417. doi:10.1136/pgmj.41.477.408
10. Ghosh, Tilak, et al. “methods of measuring gastric acid secretion.” Alimentary pharmacology & therapeutics7 (2011): 768-781.
11. CONNELL AM, LENNARD-JONES JE, WILCOX PB. The value of gastric function tests in the diagnosis of x-ray-negative dyspepsia. Proc R Soc Med. 1962;55(1):77-78.
12. Blandizzi, Corrado, et al. “Positive modulation of pepsinogen secretion by gastric acidity after vagal cholinergic stimulation.” Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics3 (1997): 1043-1050.
13. ROWLANDS EN. Clinical assessment of gastric function. Postgrad Med J. 1960;36(422):714-721. doi:10.1136/pgmj.36.422.714
14. Waldum, H. L., Ø. Hauso, and R. Fossmark. “The regulation of gastric acid secretion–clinical perspectives.” Acta Physiologica2 (2014): 239-256.
15. Walan, A., and M. Ström. “Metabolic consequences of reduced gastric acidity.” Scandinavian Journal of Gastroenterologysup111 (1985): 24-29.
16. Martinsen TC, Fossmark R, Waldum HL. The Phylogeny and Biological Function of Gastric Juice-Microbiological Consequences of Removing Gastric Acid. Int J Mol Sci. 2019;20(23):6031. Published 2019 Nov 29. doi:10.3390/ijms20236031
17. https://www.britannica.com/science/human-digestive-system/Gastric-secretion
18. https://en.wikipedia.org/wiki/Gastric_acid
19. https://emedicine.medscape.com/article/170066-workup
20. https://en.wikipedia.org/wiki/Achlorhydria
21. https://www.laintegrativegi.com/fees/technical-services-fees/heidelberg-gastric-ph-testing/
22. https://www.heidelbergtest.com/schedule
23. https://nutritionreview.org/2018/11/gastric-balance-heartburn-and-gastritis-not-always-caused-by-excess-acid/
24. M. Christiansen(1966) The Azur-A Method as a Screening Test of Gastric Acid Secretion, Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1:1, 9-20, DOI: 10.1080/00365521.1966.11800608