Kan lipid ve lipoproteinlerindeki aşırı düşüklük primer olarak genetik hastalıklarda görülür. Sekonder olarak sepsis, KC yetmezliği, malnutrisyon gibi durumlarda görülebilir. Bizim konumuz primer ailesel hipolipidemik hastalıklar olacak:
1) Abetalipoproteinemi
2) Homozigot ve heterozigot hipobetalipoproteinemi
3) Proprotein konvertaz subtilisin kexin 9 (PCSK9) mutasyonu
4) Şilomikron retansiyon hastalığı
5) Ailesel kombine hipolipidemi
6) Ailesel hipoalfalipoproteinemi
Abetalipoproteinemi ve Homozigot Hipobetalipoproteinemi
Her iki durumda da serumda Apo B lipoprotein içeren lipoproteinler saptanamaz (şilomikron, VLDL, LDL). Düşük saptanır denmiyor dikkat edilirse, saptanamaz veya LDL<4 mg/dl gibi ihmal edilebilecek düzeylerde saptanır. MTP (mikrozomal trigliserid transfer protein) veya Apo B’yi kodlayan gende bozukluk vardır. Klinik ve lipid profilleri benzerdir (27).
Çoğu erişkin yaşta tanı alır ama ilk belirtiler çocukluk çağında saptanır. Bunlar steatore, batında distansiyon, bulantı-kusma ve gelişme geriliğidir. Zamanla SSS ve diğer sistemler etkilenip ataksi, dismetri, propriyosepsiyon duyusu ve derin tendon reflekslerinde kayıp gelişebilir. Erken dönemde verilen E vitamini desteği bu duruma engel olabilir ama bazı çalışmalara göre erken yaşta verilse bile A ve E vitamini desteği dejenerasyona tamamen engel olamıyor. Olgularda şizofreni gibi psikiyatrik ve otizm gibi gelişimsel sorunların sıklığının arttığı da bildirilmiştir. Hepatosteatoz ve transaminaz yüksekliği de görülebilir. Göz bulgularında retinitis pigmentosa benzeri durum vardır. Gece görüşünde azalma ile başlayıp körlüğe kadar gidebilir. Periferik yaymada eritrositlerin %50’sinden fazlasında akantositoz vardır. Eritrosit yaşam süresinde kısalma, düşük sedimentasyon hızı, anemi, hiperbilirubinemi, hemoliz ve INR’de artış olabilir. Kesin ve altın standart tanı yöntemi apo B ve MTTP gen analizidir (28,29).
TEMD (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği) 2022 Dislipidemi Kılavuzuna göre takiplerde yapılması gerekenler (30);
Heterozigot Hipobetalipoproteinemi
MTTP ve Apo B genlerinin heterozigot mutasyonu sonucu gelişir. Hastaların klinik bir özellikleri yoktur, tesadüfen lipid profili ile ya da homozigot ABL hastalarının aile taraması sırasında fark edilir. Özel bazı mutasyonlar haricinde olguların çoğunda ateroskleroz riski düşüktür. Hastaların ilk aşamada değerlendirmesi ya da sürekli olarak izlenmesi gerekmez (30,31).
Heterozigot HBL hastalarında LDL-K normalin 1/3-1/4’ü oranında düşük olabilir ve zamanla hafif de olsa vitamin eksiklikleri ortaya çıkabilir. Hepatosteatoz ve daha ağır hepatik komplikasyonlar da nadir olmakla birlikte gelişebilir. Vitamin eksikliği olan olgularda ise yüksek doz tedavi gerekmez, günlük dozlara yakın dozlarla başlanır ve biyokimyasal parametrelere göre tedavinin devamına karar verilir (30,31).
Şilomikron Retansiyon Hastalığı
Fenotipi ABL’ye benzer ve SAR1B gen mutasyonu sonucu gelişir. Plazma LDL-K, HDL-K ve Total-K düzeyleri düşük, TG düzeyi normaldir. Tedavi ve takip homozigot HBL ve ABL’de olduğu gibidir (32).
Proprotein konvertaz subtilisin kexin 9 (PCSK9) Mutasyonu
Karaciğerde PCSK9’un fonksiyon kaybı ile sonuçlanan mutasyonları, LDLR sayısını arttırarak LDL-K düzeylerinin düşmesine neden olur. Hastalarda KAH riski düşüktür (30).
Geriye kalan ailesel kombine hipolipidemi, tangier hastalığı, LCAT eksikliği, balık gözü hastalığı gibi hastalıklar HDL düşüklüğüne de neden olur. Daha nadir görülürler.
TEMD hipolipoproteinemi önerileri:
TEMD gibi diğer ESC/EAS gibi uluslararası dernekler de ailesel hipolipidemik hastalıklar konusunda benzer takip ve tedavi önerilerinde bulunuyor (33,34).
Hipolipidemik hastalıklar bir kılavuza göre iki sınıfa ayrılıyor. Birinci sınıf hipolipidemik hastalıklar lipoprotein üretimindeki sorunlarda ortaya çıkan hastalıklar oluyor. Bu sınıfa Abetalipoproteinemi (FHBL-SD1), ailesel hipobetalipoproteinemi (FHBL-SD2), şilomikron retansiyon hastalığı (FHBL-SD3) gibi hastalıklar dahil edilmiş. Bu hastalıklarda belirgin bir klinik var ve takip ve tedaviye ihtiyaç var. Laboratuarda lipoproteinler belirgin düşük olur. İkinci sınıfta ise lipoproteinlerin metabolizmasının, yıkımının artışı ile ilişkili hastalıklar mevcut. Bu grupta üretimden ziyade yıkımda artış olduğu için dolaşımda lipoproteinler ve özellikle lipoprotein remnantları çok düşük saptanır. Bundan dolayı da klinikte hastalar bir sorun yaşamaz. Hatta lipoprotein remnantları dolaşımdan hızlı temizlendiği için bu hastalar ateroskleroza karşı daha dirençli olurlar. Bu grupta FHBL-EC1 (familial combined hypolipidemia) ve FHBL-EC2 var. FHBL-EC1’de ANGPTL-3 geninde sorun vardır ve lipoprotein lipaz enzimi inhibe edilemez. Bu da şilomikron, VLDL ve remnantlarının daha hızlı temizlenmesine yol açar. FHBL-EC2 ise PCSK9 genindeki sorunla alakalıdır. Fonksiyon kaybında LDL reseptörlerinin yıkımı inhibe edilemez. LDL resptörleri artış gösterir ve KC’e dönüşü artar. Bu hastalıklarda HDL-C de düşük olur ama ona rağmen ateroskleroz riski düşüktür. PCSK9 (evolocumab, alirocumab) ve ANGPTL3 (evinacumab) inhibitörleri de bunun için kullanılan hipolipidemik ilaçlardır (34, 35).
Aynı kılavuza göre Abetalipoproteinemi (FHBL-SD1) hastalarında görülebilecek klinik durumların şeması (34):
İkinci sınıf hastalıklarda ateroskleroz riskinin daha düşük olduğunu söylemek mümkün. Ancak bu hastalarda yapılan çalışmalarda da değerlendirilen hastaların lipoprotein düzeyleri ölçülemecek düzeylerde değil. Orta düzeyde lipoprotein düşüklüğü olan ve mutasyonu saptanmış olan kişilerin koroner arter hastalığı riski daha düşük saptanmış. Variantlara göre değişmekle beraber en sık normale göre %21-40 LDL-C düşüklüğü saptanıyor. Ölçülemeyecek düzeyde lipoprotein sonuçlarına sahip olan kişilerdeki koroner arter hastalığı durumu hakkında net bilgimiz yok (36-38).
İkinci sınıf hipolipidemik hastalıklarla ilgili yapılan çalışmalara baktığımızda, aşırı düşük LDL düzeylerine sahip vakalar olarak sunulan vakalarda dahi LDL-C düzeyleri ölçülemeyecek düzeyde değil. Genelde 40 mg/dl civarı saptanmış olup en düşük 14 mg/dl olarak saptanmış. Bunlar da çok az sayıda vaka sunumu tarzı çalışmalardır (37).
Tüm bu bilgiler göz önünde bulundurularak özellikle birinci sınıf hastalığa sahip kişiler için diyet önerileri yapılmış. Buna göre düşük yağlı diyet önerilmiş. Diyetteki kalorinin %5-15 kadarının yağlardan alınması tavsiye edilmiş. Kullanılacak düşük miktardaki yağın da kısa-orta zincirli trigliseridlerden oluşması gerekiyor. Şilomikron yolunu transport eden MCT oil önerilen formlardan (Hindistan cevizi yağı). Uzun zincirli trigliseridleri içeren hayvansal yağlar, süt gibi kaynaklardan uzak durulması gerekiyor. Esansiyel yağ asitleri açısından zengin bir diyet ve gerekirse EPA, DHA desteği verilmesi öneriliyor (36).
(Not: Bu yazı sağlık çalışanları için hazırlanmıştır. Sağlık çalışanı değilseniz bir uzmana danışmadan bir tedavi uygulamaya çalışmayın.)
