İNSÜLİN DİRENCİNİ NASIL ÖLÇEBİLİRİZ? HANGİSİ DAHA İYİ?
HOMA-IR, HOMA2-IR, HOMA2-%B, TyG İNDEKSİ, QUICKI
(Not: Bu yazılar sağlık çalışanları için hazırlanmıştır. Sağlık çalışanı değilseniz bir uzmana danışmadan bir tedavi uygulamaya çalışmayın.)
İnsülin direnci, diyabet, obezite, karaciğer yağlanması, dislipidemi ve metabolik sendromun diğer komponentleri genelde birlikte olan ve biri diğerine zemin oluşturan durumlar.
Burada çoğu zaman ilk basamak insülin direnci oluyor. İnsülin direnci ilerledikçe prediyabet, diyabet, dislipidemi, karaciğer yağlanması da tabloya eklenmeye başlıyor.
Bundan dolayı insülin direncini erken tespit edip buna yönelik önlem almak büyük önem arz ediyor.
Peki insülin direncini nasıl test edebiliriz?
Kullanılabilecek çok yöntem var. Altın standart kabul edilen test Hyperinsulinemic euglycemic clamp uygulamasıdır. Ancak insülin ve glukoz infüzyonu, ince doz ayarı, tekrarlayan ölçümler gerektiren bir uygulamadır ve sadece bilimsel çalışmalarda uygulanıyor.
Glukoz tolerans testi de iyi sonuç veriyor diyebiliriz. Glukoz tolerans testinde verdiğiniz glukoza karşı vücudun salgıladığı insülin miktarına ve kan şekeri düzeyine baktığınızda var olan insülinin ne kadar etki ettiğini ve bir direnç olup olmadığını tahmin edebiliyorsunuz. Ancak glukoz tolerans testi için art arda en az 3 defa kan alma işlemi yapılması gerekiyor. Yani diğer testlere göre daha çok işlem ve vakit gerektiriyor.
Sadece açlık insülini üzerinden değerlendirme yapacak olursak laboratuvar referans aralıklarında normal düzey <25 mIU/l olarak kabul ediliyor. Tabi ki gerçek bir normal değil. Açlık insülin düzeyi için fonksiyonel tıpta optimum kabul edilen değer <8mIU/l olmasıdır. Bazı çevreler bunu 5’e kadar indirse de 8’in altında riskler belirgin şekilde azalıyor ve 10’un üstünde de belirgin şekilde artmış oluyor. Bundan dolayı açlık insülin için hedefimiz 8’in altı diyebiliriz.
HbA1C de prediyabet açısından bakılabilecek bir testtir. Zaten Prediyabet tanı kriterlerinde biri de HbA1C’nin %5,7-6,4 düzeyinde olmasıdır. Ancak insülin direnci döneminde yani daha erken dönemde HbA1C yükselmeyebilir. Zaten insülin direncinin erken dönemlerinde pankreas fazladan insülin salgılayarak glukozu dengeleyebiliyor. Bundan dolayı da HbA1C de yükselmiyor. Bundan dolayı HbA1C çok değerli bir tetkik olsa da insülin direncinin erken dönemleri için iyi sonuç vermez. HbA1C için alt sınır %5,7 kabul edilse de fonksiyonel tıpta hedeflenen %5’in altıdır.
Klinikte uygulanabilen ve sık tercih edilen formüller üzerinden durumu ele alırsak:
HOMA-IR
HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment of İnsulin Resistance 1985 yılında geliştirilmiş olan bir yöntemdir.
İnsülin direnci için en sık kullanılan yöntem HOMA-IR testidir. Bu testte açlık kan şekeri ve açlık insüline bakılarak bunların çarpımı 405’e bölünüyor (açlık insülin x açlık glukoz / 405). Çıkan sonuca göre yorum yapılıyor. not: uygulamamız içerisinden hesaplama yapabilirsiniz.
Çalışmalarda HOMA-IR ölçümünün diyabet gelişimini tahmin etmede yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu gösterilmiştir. Üzerinde en fazla çalışılmış olan formüldür.
İnsülin direnci için genelde 2.5 üstü değerler telaffuz edilse de fonksiyonel tıpta optimum değer 0.9-1.4’tür. 1.9 ve üstü de erken insülin direnci kabul edilebilir.
Ancak HOMA-IR değerinin bazı kısıtlılıkları da var. Hastanın bir önceki günkü diyeti, uyguladığı açlık süresi, hastane ortamının stresi sonuçlar üzerinde etkili olabiliyor. Yüksek değerlerde bu etkenler sonucu değiştirmeyecek olsa da hafif direnç durumunda yanlış sonuç alınabiliyor. Ayrıca net bir değer belirlemek zor, her hasta için aynı değerden bahsetmek her zaman mümkün olmayabilir. Hastanın pankreas insülin rezervi azalmışsa yanlış sonuç alınabilir. Bundan dolayı farklı yöntemler araştırıulmış ve kullanılıyor.
HOMA2
HOMA-IR testinin kısıtlılıkları ve eleştirilen taraflarından dolayı yeni bir model ve güncelleme amaçlı geliştirilmiş bir formüldür. Bu formülde insülin direnci, insülin duyarlılığı ve beta hücre rezervi hakkında da tahmin yapılmış oluyor.
Yapılan çalışmalarda HOMA-IR’ye göre altın standart testle daha yakın bir sonuç verdiği ve diyabeti tahmin etmede daha iyi spesifite ve sensitiviteye sahip olduğu görülmüş.
Parametre olarak açlık glukoz, açlık insülin, spesifik insülin ve c-peptid üzerinden değerlendirme yapılabiliyor.
Ancak hesaplama kompleks bir matematiksel işlem gerektiriyor. Bunun için de bilgisayarınıza yükleyeceğiniz bir program üzerinden hesaplama yapabiliyorsunuz.
HOMA2-IR insülin direnci kabul edilen değer 1.8 ve üstüdür (bazı yayınlarda 1.7). Optimum değer olarak genelde 1.4 altı değerler kabul ediliyor (bazı yayınlarda 1.2). HOMA2-%S için de %54.2’nin üstünü normal kabul eden çalışmalar mevcut.
Ancak HOMA2’de en büyük sorun net belirlenmiş aralıkların olmamasıdır. Bu konuda kabul görmüş bir referans aralığı yok maalesef.
TyG İNDEKSİ
Bunların dışında daha iyi sonuç verebilecek bir hesaplama da trigliserit glukoz indeksidir (TyG). Bazı çalışmalarda TyG indeksinin HOMA-IR’den daha spesifik ve sensitif olabileceğini gösteriyor.
TyG indeksinde açlık glukoz ve açlık trigliserit düzeyleri üzerinden değerlendirme yapılıyor. Basit ve kolay uygulanabilir bir yöntem olduğunu söyleyebiliriz.
TyG indeksi= Ln (TG [mg/dL]×glucose [mg/dL]/2) not: uygulamamız içerisinden hesaplama yapabilirsiniz.
Yakın zamanda yapılan bir çalışmada HOMA-IR ile TyG indeksleri karşılaştırılmış. Çalışmada 7783 diyabeti olmayan kişinin ortalama 9 yıllık verileri incelenmiş. Kişilerin HOMA-IR ve TyG hesaplamaları yapılarak yeni tanı diyabet durumları incelenmiş.
Çalışmada TyG indeksinin Tip 2 DM gelişimini tahmin etmede daha iyi sonuç verdiği saptanmış (TyG index: 0.784, HOMA-IR: 0.728, p < 0.001). Bundan dolayı diyabeti ön görmede TyG indeksinin daha iyi sonuç verebileceği dile getirilmiş.
İnsülin direnci için cut-off olarak genelde 4.49 değeri kabul ediliyor. Üstündeki değerler insülin direnci ile uyumlu kabul ediliyor.
Bir çalışmada 4.49 değerinin insülin direncini saptamada %82.6 sensitivite ve %82.1 spesifiteye sahip olduğu görülmüş (AUC=0.889, 95% CI: 0.854-0.924). Bu kesme değerin HOMA2-IR hesaplamasıyla da uyumlu olduğu görülmüş.
Çalışmalarda ayrıca karaciğer yağlanmasını da saptamada ALT’den daha iyi sonuç verdiği görülmüş.
QUICKI
Bir diğer ölçüm yöntemi de QUICKI indeksidir.
QUICKI (QUantitative Insulin sensitivity ChecK Index) = 1 / (log(insülin) + log (glucose))
Yapılan bir çalışmada QUICKI testinin insülin direncini saptama durumu altın standart testle karşılaştırılmış. Çalışmada diyabetik, obez ve non-obez hastalar ayrı ayrı değerlendirilmiş. Sonuçta QUICKI testinin altın standart testle iyi bir korelasyon gösterdiği görülmüş (r=0.78, p<0.001).
Bu hesaplamada da HOMA’daki gibi açlık insülin ve glukoz değerleri kullanılıyor.
- >45 normal
- 30-0.45 insülin direnci
- <30 muhtemel diyabet kabul ediliyor.
SONUÇ
İnsülin direnci hastalarımızda muhakkak bakmamız gereken bir durum. Birçok kronik hastalığın kaynağı veya başlangıç safhası genelde insülin direnci oluyor. Diyabete ilerlemese bile insülin direnci kendi başına bir risk faktörüdür. Bundan dolayı takip ve tedavisi büyük önem arz ediyor.
Bu testlerden bana göre en iyi sonuç alacağımız HOMA2 testidir. Ancak bilgisayara indirilmesi gereken bir program ile bakabiliyoruz. Ayrıca net bir referans aralığı da belirlenmiş değil.
HOMA-IR daha sık ve kolay uygulanabilen bir test olsa da diğerlerinden daha düşük bir spesifite ve sensitiviteye sahip.
TyG indeksi HOMA-IR’ye göre daha iyi sonuç verebiliyor ve uygulaması da kolay. Bundan dolayı benim ilk tercihim TyG indeksi ama her hastada muhakkak HOMA-IR ölçümü de yapıyorum.
KAYNAKLAR
- Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985 Jul;28(7):412-9. doi: 10.1007/BF00280883. PMID: 3899825.
- Diabetes Research and Clinical Practice. The triglyceride–glucose index is a more powerful surrogate marker for predicting the prevalence and incidence of type 2 diabetes mellitus than the homeostatic model assessment of insulin resistance. Diabetes Res. Clin. Pract. 2021 Sep 07;[EPub Ahead of Print], H Min Park, H Sun Lee, YJ Lee, JH Lee
- Gutch M, Kumar S, Razi SM, Gupta KK, Gupta A. Assessment of insulin sensitivity/resistance. Indian J Endocrinol Metab. 2015 Jan-Feb;19(1):160-4. doi: 10.4103/2230-8210.146874. PMID: 25593845; PMCID: PMC4287763.
- Use and Abuse of HOMA Modeling, Tara M. Wallace, Jonathan C. Levy, David R. Matthews, Diabetes Care Jun 2004, 27 (6) 1487-1495; DOI:2337/diacare.27.6.1487
- https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/download.php
- Tripathy D, Almgren P, Tuomi T, Groop L. Contribution of insulin-stimulated glucose uptake and basal hepatic insulin sensitivity to surrogate measures of insulin sensitivity. Diabetes Care [serial online]. 2004;27(9):2204-2210.
- Song, Young Seok et al. “Comparison of the Usefulness of the Updated Homeostasis Model Assessment (HOMA2) with the Original HOMA1 in the Prediction of Type 2 Diabetes Mellitus in Koreans.” Diabetes & metabolism journal vol. 40,4 (2016): 318-25.
- Ahmed Elsafty, MBBCH, MLS(ASCPi)SH, SC, PGDHHM, Samir Nabhan, MSc, MLS(ASCPi)CM, Mohamed Saad Hamed Mahmoud, MD, Hassan Azzazy, PhD, SC(ASCP), DABCC, FACB, Specific Cutoffs for HOMA1-IR, HOMA2-IR, HOMA1-%B, and HOMA2-%B in Adult Egyptian Patients, American Journal of Clinical Pathology, Volume 150, Issue suppl_1, October 2018, Page S66, https://doi.org/10.1093/ajcp/aqy092.162
- Zhang S, Du T, Zhang J, et al. The triglyceride and glucose index (TyG) is an effective biomarker to identify nonalcoholic fatty liver disease. Lipids Health Dis. 2017;16(1):15. Published 2017 Jan 19. doi:10.1186/s12944-017-0409-6
- Salazar J, Bermúdez V, Calvo M, et al. Optimal cutoff for the evaluation of insulin resistance through triglyceride-glucose index: A cross-sectional study in a Venezuelan population. F1000Res. 2017;6:1337. Published 2017 Aug 7. doi:10.12688/f1000research.12170.3
- Katz A, Nambi SS, Mather K, Baron AD, Follmann DA, Sullivan G, Quon MJ. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jul;85(7):2402-10. doi: 10.1210/jcem.85.7.6661. PMID: 10902785.
