PSÖRİAZİS: SEBEP DÜŞÜNDÜĞÜMÜZDEN ÇOK FARKLI OLABİLİR?

PSÖRİAZİS: SEBEP DÜŞÜNDÜĞÜMÜZDEN ÇOK FARKLI OLABİLİR?

(Not: Bu yazı sağlık çalışanları için hazırlanmıştır. Sağlık çalışanı değilseniz bir uzmana danışmadan bir tedavi uygulamaya çalışmayın.)

Psöriazis, hastalarımızda sık gördüğümüz ve yaşam kalitesini ciddi etkileyebilen bir durum. Genel olarak ileri yaşlarda ve sosyoekonomik düzeyi daha yüksek olan toplumlarda daha sık görülüyor.

Genetik faktörlerin de etkisi olmakla beraber en çok suçlanan çevresel faktörler sigara, güneş ışığı maruziyeti, mikro travmalar, enfeksiyonlar, stres ve ilaçlardır.

Psöriazis inflamatuar bir durum ve genelde altında otoimmun bir bozukluk veya bir alerjik reaksiyon yatar. Fonksiyonel tıpta bu tür durumlar için ilk önce akla bağırsak geçirgenlik artışı, gıdalar, toksinler gibi nedenler gelir. Bunun için de ilk yapılanlardan biri eliminasyon diyeti ve bağırsak duvarının tamirine yönelik müdahelelerdir. Ancak sorunun çözümü daha kolay olabilir veya sorun bu aradıklarımızda olmayabilir.

İleri yaş hipertansiyon tanısı olan bir hasta psöriazis nedeniyle bize başvurduğunda genelde HT ilaçlarına ilk aşamada müdahele edilmez. Ancak gerçekte bu hastada psöriazisin nedeni ve tetikleyicisi kullandığı HT ilaçları olabilir. Gelin biraz ayrıntılı inceleyelim.

Antihipertansif ilaçlar ile psöriazis arasındaki ilişkiyi değerlendiren birçok çalışma mevcut. Aşağıda özet resmi bulunan meta analizlerde de etkileri daha net olarak anlaşılıyor. Ancak bu yazıda bunlardan çok işin biyolojik mekanizmasından bahsetmek istiyorum. Şunu da belirtmek gerekir ki antihpertansif ilaçlar psöriazis dışında ürtiker, anjioödem, büllöz erupsiyonlar gibi birçok farklı cilt reaksiyonuna da neden olabiliyor.

ACE inhibitörleri: ACE-İ Anjiotensin 1’in Anjiotensin 2’ye dönüşümünü engellediği gibi enzim inhibisyonu ile bradikinin’in yıkılımını da engeller. Bu da bradikinin artışına yol açıyor. ACE-İ kullanımına bağlı görülen öksürük ve anjioödemin sebebi de bradikinin artışıdır.

Bradikinin artışı kinin-kallikrein araşidonik sistem üzerinde bir aktivasyon yapıyor. Nitekim yapılan çalışmalarda ACE-İ kullanımının ciltte kinin birikimini arttırdığı gösterilmiş. Bu sistemin aktivasyonu aynı zamanda bazı inflamatuar sitokinlerin de üretimini arttırıyor. Bu sitokinler psöriazisten sorumlu olduğu kabul edilen sitokinlerdir.

Ayrıca tachykinin substance P’nin ACEİ kullanımına bağlı arttığı biliniyor. Bu da keratinosit proliferasyonunu tetikleyen IL-1, IL-8 ve TNF-a üretiminin artışına yol açıyor.

Bununla ilgili yapılan bir vaka kontrol çalışmasında hastaneye ağır psöriazis  nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar incelenmiş. Bu incelemeye göre de ACE-İ kullanımının riski 4 kat arttırdığı sonucuna varılmış (5).

Anjiotensin Reseptör Blokerleri (ARB): ACE-İ ilaçlar kadar belirgin etkileri yoktur ancak yine de tetikleyici faktör olabilirler. ARB kullanımında anjiotensin II artışının keratinosit proliferasyonunu arttırdığı ve bunun da psöriazisi tetiklediği kabul ediliyor.

Beta blokerler: Psöriaziste en çok suçlanan hipertansiyon ilaçlarından biri de beta blokerlerdir. Beta blokerler intraepidermal cAMP düzeyini düşürüyor. Bu da epidermal hücrelerin proliferasyonunu arttırıyor. Hücre içi kalsiyum düzeyinde düşüş, lenfosit proliferasyonunun bozulması gibi nedenler keratinosit hiperproliferasyonu ve granülosit hiperfonksiyonuna yol açabiliyor. Beta blokerlerin psöriazisi tetiklemesi de buna bağlanıyor.

Yukarıda dile getirdiğim vaka kontrol çalışmasında ACE-İ’lerine benzer şekilde beta blokerlerde de psöriazis açısından benzer bir risk artışı izlenmiş.

Başka bir çalışmada da psöriazis tanısı olan hastalarda beta bloker kullanımının psöriazisi alevlendirdiği görülmüş. Bu hastaların %72.4’ünde alevlenme olduğu kaydedilmiş.

Kalsiyum kanal blokerleri: CCB ile psöriazis arasındaki ilişki beta blokerlerle benzerdir. CCB’lerin psöriazisi alevlendirmesinin altındaki ana sebep intrasellüler kalsiyum düzeyinde değişikliğe bağlanıyor. Keratinosit proliferasyonundaki ana düzenleyicinin kalsiyum olması bu hipotezi destekliyor. Çalışmalarda keratinositlerde bulunan L tipi kalsiyum kanallarının da CCB ile bloke edildiği görülmüş. Bundan dolayı CCB kullanımında kalsiyum geçişinin bozulduğu ve bunun da keratinosit diferransiyasyonunu bozduğu kabul edilmektedir.

CCB’lerde en sık reaksiyon gingiva hipertrofisi olsa da bu ilaçlar psöriazisin ortaya çıkmasını tetikleyip ayrıca alevlenmesine de sebep olabiliyor.

Diüretikler: diüretikler ile psöriazis arasında net ortaya konmuş bir ilişki şuanda mevcut değil. Ancak hidroklortiazidin fotosensitivite reaksiyonlarını arttırdığı biliniyor. Tiazidlerin inflamatuar reaksiyonları arttırdığı ve bunun psöriazisi de tetikleyebileceği düşünülüyor. Ancak dediğim gibi bu konuyla ilgili net bir çalışma henüz yok.

Tiazid diüretikler ayrıca asit atılımını da azaltıyorlar. Ürik asit düzeyi yükselir. Artan ürik asit eklem, cilt gibi dokularda birikmeye başlar. Bu birikim sonucu da dokularda inflamasyon ortaya çıkabilir. Nitekim yapılan bir çalışmada psöriazis hastalarında asemptomatik hiperüriseminin kontrol grubuna göre 3 kat daha sık görüldüğü saptanmış. Bu da psöriazis ile ürik asit arasında ilişkiye dikkatleri çekmiş oluyor.

Birçok ilacın psöriazis ile ilişkisi mevcut. Özellikle çoklu ilaç kullanımında riskin daha çok arttığı görülmüş. En çok suçlanan ilaçlar: beta blokerler, NSAİİ, ACEİ, lityum, antimalaryal ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleridir. Ayrıca steroid tedavisinin kesilmesi sırasında da alevlenme veya tetiklenme olabiliyor. Bu yazıda en çok kullanılan ve en sık ilişkisi gösterilmiş ilaçlardan olan antihipertansifleri anlatmaya çalıştım. Ancak böyle bir hastada muhakkak tüm kullandığı ilaçların gözden geçirilmesi gerekiyor. Bu konudaki çalışmaların incelenmesi ve ona göre bir tedavi planının belirlenmesi gerekiyor.

 

KAYNAKLAR

1. Parisi, Rosa, et al. “National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study.” bmj369 (2020).
2. Basavaraj, Kabbur Hanumanthappa, et al. “The role of drugs in the induction and/or exacerbation of psoriasis.” International journal of dermatology12 (2010): 1351-1361.
3. Song, Gonjin, et al. “Antihypertensive drug use and psoriasis: A systematic review, meta‐and network meta‐” British Journal of Clinical Pharmacology(2021).
4. Balak, Deepak MW, and Enes Hajdarbegovic. “Drug-induced psoriasis: clinical perspectives.” Psoriasis (Auckland, NZ)7 (2017): 87.
5. Cohen, Arnon D., et al. “Drug Exposure and Psoriasis Vulgaris: Case‐Control and Case‐Crossover Studies.” Acta dermato-venereologica4 (2005).
6. Gerdes, S., et al. “Comedication related to comorbidities: a study in 1203 hospitalized patients with severe psoriasis.” British Journal of Dermatology5 (2008): 1116-1123.
7. Ranugha, P. S. S., Jayadev Betkerur, and Jayadev B. Betkerur. “Antihypertensives in dermatology Part II-Cutaneous adverse reactions to antihypertensives.” Indian Journal of Dermatology, Venereology & Leprology2 (2018).
8. Gniadecki, Robert. “Regulation of keratinocyte proliferation.” General Pharmacology: The Vascular System5 (1998): 619-622.
9. Ohyama, K., et al. “Psoriasis associated with ACE inhibitors: an analysis of the FAERS database.” Die Pharmazie-An International Journal of Pharmaceutical Sciences10 (2020): 524-526.
10. Fry, Lionel, and Barbara S. Baker. “Triggering psoriasis: the role of infections and medications.” Clinics in dermatology6 (2007): 606-615.
11. Gold, Michael H., Adriana K. Holy, and Henry H. Roenigk Jr. “Beta-blocking drugs and psoriasis: a review of cutaneous side effects and retrospective analysis of their effects on psoriasis.” Journal of the American Academy of Dermatology5 (1988): 837-841.
12. Gisondi, Paolo, et al. “Hyperuricemia in patients with chronic plaque psoriasis.” Journal of the American Academy of Dermatology1 (2014): 127-130.